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東北大学グローバルセンター GLOBAL LEARNING CENTER, TOHOKU UNIVERSITY

出発届

グローバルラーニングセンター(留学生課)担当海外留学プログラム参加者用

参加者基本情報

氏名
氏名(カナ)
氏名(アルファベット)
学籍番号
学部・研究科
生年月日
メールアドレス

留学関連情報

部局間協定校への交換留学予定者の方へ】
本フォームはグローバルラーニングセンター/留学生課が担当するプログラムの参加者が対象です。
部局間協定に基づく交換留学の参加者は、出発届の提出は不要です。出発前の届け出が必要かどうかは所属部局に各自確認してください。

留学プログラム
留学先国・都市国: 都市:
留学先機関

渡航情報

出発日
帰国予定日
eチケット* ×

*日本出発及び留学先到着日時、便名がわかるもの

一時帰国の予定がある場合は「特記事項」に記載してください。

保険情報

加入プラン
「上記以外」と回答した場合は、下記に入力してください。
保険会社:  プラン:
保険契約書* ×

*契約者氏名、補償内容、保険期間がわかるもの

特記事項

一時帰国の予定がある場合は分かる範囲で期間及び理由を以下に入力してください。
他に連絡したいことがある場合もここに入力してください。

特記事項